Beitrittserklärung
Onkel Tom´s Urpils Kicker e.V.

	Persönliche		Daten
Name:	__________________________	Telefon:	__________________________
Vorname:	__________________________	Handy:	__________________________
Straße:	__________________________	E-Mail:	__________________________
PLZ/Ort:	__________________________	Geb.Datum:	__________________________

O aktiver Fussballer bei: ___________________________ / O inaktiv

Bist du noch Schüler? O ja / O nein

Ich erkläre hiermit meinen Beitritt zu den Onkel Tom´s Urpils Kicker e.V.


Eintrittsdatum: ____________________

Ich beantrage die Mitgliedschaft als

O aktives Mitglied / O passives Mitglied

Die Satzung habe ich zur Kenntnis genommen und erkenne diese in allen Punkten an. Ich verpflichte mich, den Mitgliedsbeitrag in Höhe von monatlich z.Zt. € 3,50 (Schüler € 2,50) rechtzeitig und im voraus zu zahlen.


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(Unterschrift Mitglied)

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Hiermit ermächtige ich Sie widerruflich, die von mir zu entrichtenden Mitgliedsbeiträge bei Fälligkeit durch Lastschrfit einzuziehen.

Zahlungsweise: O vierteljährlich / O halbjährlich / O jährlich

	Meine		Bankverbindung
Kontoinhaber:	_________________________	Bank:	_________________________
Kontonummer:	_________________________	BLZ:	_________________________

Wenn mein Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Kreditinstituts keine Verpflichtung zu Einlösung. Teileinlösungen werden im Lastschriftverfahren nicht vorgenommen.


Ort, Datum: __________________________ Unterschrift: __________________________